Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTE PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTE (CPTS) dans une logique de projet populationnel. Les enjeux sont importants :
  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.
La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif. Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire. Pour en savoir plus

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

Remédier à l’absence de médecins traitants

Les médecins impliqués dans la Permanence des Soins Ambulatoire (PDSA) au sein de la Maison Médicale de Garde (MMG) de Sète constatent que de plus en plus de patients n’ont pas de médecin traitant sur le territoire. Or, l’absence de médecin traitant est un facteur de désorganisation du système de soins, notamment pour les patients atteints de pathologies chroniques.

L’amélioration des parcours de soins et de la fluidité des relations entre professionnels libéraux et structures devrait permettre aux équipes de soins primaires de prendre en charge les patients en errance de soins. Dans ce contexte, la CPTS s’engagera à prendre en charge tout nouveau patient.

Indicateur de suivi :
Le nombre de patients sans médecin traitant.

Apporter une réponse à la baisse de la démographie médicale

Concernant les professionnels de santé, la démographie médicale de notre territoire est en baisse et cette dynamique va se poursuivre les dix prochaines années. Dans ce contexte, les actions que nous souhaitons mettre en place au sein de la future CPTS nous permettront de diminuer la surcharge de travail et de rendre le territoire attractif pour les jeunes professionnels de santé :

  • Une organisation de soins coordonnés,
  • Une régulation de la demande de soins non programmés permettant du temps de travail partagé entre professionnels,
  • Une amélioration de la concertation et la mise en place de protocoles de prise en charge avec les infirmiers libéraux, les pharmaciens, les kinés, les sages-femmes, les podologues, les orthophonistes.

Indicateur de suivi :
L’évolution du nombre de professionnels de santé sur le territoire.

Répondre aux demandes de soins non programmés

Le recours aux urgences de l’hôpital de Sète dans le cas de soins non programmés entraîne régulièrement des tensions, notamment en période estivale où la population peut être multipliée par huit. Afin d’améliorer l’accès aux soins non programmés, nous souhaitons mettre en place une régulation médicale libérale sur le territoire en utilisant un agenda partagé commun aux professionnels de santé et qui permettrait aux patients de trouver rapidement un professionnel disponible.

D’autre part, la CPTS permettra d’éviter la surcharge des structures d’urgence, de fluidifier les entrées et sorties de l’hôpital grâce à la mise en place de protocoles d’accord entre les professionnels de santé.

Outil :
Agenda commun partagé.

Indicateurs de suivi :

  • Le nombre de professionnels de santé utilisant cet agenda ;
  • Le nombre de patients utilisant cet agenda ;
  • Une enquête auprès de la population pour identifier leur difficulté en matière d’accès aux soins non programmés.
  • Création de protocoles d’accord entre les professionnels de santé.

Eviter les ré-hospitalisations

L’hospitalisation puis le retour à domicile des patients atteints de maladies chroniques et en décompensation sont source d’encombrement des urgences. Le taux de ré-hospitalisation reste important dans le mois suivant la sortie de l’hôpital. Ce taux variable suivant les études peut atteindre 18% sur l’indicateur RH30 pour les patients de plus de 75 ans.

Les facteurs sont multiples et concernent trois domaines :

  • Le système de soins avec notamment l’accessibilité des professionnels de premier recours ;
  • Les facteurs épidémiologiques avec le nombre de personnes en Affections de Longue Durée (ALD) ;
  • Les facteurs populationnels avec notamment le nombre de bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C).

En collaboration avec l’hôpital et la clinique, la mise en place de procédures d’hospitalisations et de retours à domicile permettra de réduire le taux de ré-hospitalisation. Une première réunion de concertation avec le responsable des urgences, le docteur Puch, a permis de proposer la mise en place d’une fiche type d’entrée et de sortie des urgences afin d’améliorer la coordination.

Outil :
Les fiches type utilisées à l’entrée et à la sortie des urgences et destinées à la coordination.

Indicateurs de suivi :

  • Le nombre de protocoles d’accord entre les professionnels de santé créés ;
  • Le taux de ré-hospitalisation dans le mois suivant la sortie de l’hôpital.

Mettre en place un système de communication commun pour faciliter le parcours de soins des patients

Afin de faciliter le parcours de soins, les relations entre les professionnels des soins primaires, le second recours et les structures hospitalières du bassin de Thau (Clinique Sainte Thérèse et Centre Hospitalier Général de Sète) et les structures médico-sociales devront être formalisées.

Pour cela, la mise en place d’un système de messagerie commun aux professionnels libéraux et aux structures hospitalières et médico-sociales apparaît comme un préalable indispensable à l’organisation de l’accès aux soins sur le territoire. Actuellement, les professionnels de santé utilisent de nombreux systèmes de communication, tous disparates. Cette absence d’harmonisation est la cause de retard dans la transmission des données médicales pouvant altérer les prises en charge, à la fois lors des hospitalisations et des sorties.

Cette mise en place devra s’accompagner de réunions de formations à cet outil destinées aux professionnels de santé du territoire.

Nous envisageons dans un second temps, la mise en place d’un réseau social de santé qui permettra de créer du lien entre les professionnels et d’améliorer la prise en charge des patients. La mise en place d’une interface web et mobile permettant une communication simple et sécurisée entre les différents intervenants permettra d’améliorer la pertinence des soins.

Outil :
Un système de messagerie commun aux professionnels libéraux et aux structures hospitalières et médico-sociales.

Indicateur de suivi de la CPTS :
Le nombre de professionnels utilisant le système de messagerie commun.

Favoriser la démocratie sanitaire

La mise en place d’une CPTS sur le territoire permettra d’établir une interface entre professionnels de santé et patients, afin favoriser la démocratie sanitaire sur le territoire grâce à des réunions de concertation organisées en accord avec les municipalités.

Indicateur de suivi :
Le nombre de réunions organisées.